Bei gesetzlich Krankenversicherten muss der Zahnarzt ein bestimmtes Formular für den Heil- und Kostenplan verwenden. Seit Mitte 2005 besteht es aus zwei Teilen und informiert ausführlich über die zu erwartenden Gesamtkosten und den Eigenanteil des Patienten. Im Folgenden wir der Aufbau des Heil- und Kostenplans beschrieben.

In den Downloads finden Sie vergrößerte Abbildungen eines Heil- und Kostenplans, sowie eine Erläuterung der Kürzel und eine praktische Broschüre, die viele Infos zusammenfasst.

Heil- und Kostenplan, Teil 1

Teil 1 erhält die für die Abrechnung mit der Krankenkasse notwendigen Angaben.

Der Abschnitt I (Befund/Behandlungsplan) des Heil- und Kostenplans zeigt ein Zahnschema, in das der zahnmedizinische Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung eingetragen werden. Zur Beschreibung verwendet der Zahnarzt bestimmte Kürzel, die auf dem Formular erläutert sind (siehe dazu Datei am Ende der Seite). Die für den jeweiligen zahnmedizinischen Befund geltende Regelversorgung trägt der Zahnarzt immer ein, unabhängig davon, welche Art von Zahnersatz tatsächlich eingesetzt werden soll. Sind zusätzliche oder andere Leistungen als die Regelversorgung geplant, füllt der Zahnarzt die Zeile TP (Therapieplanung) zusätzlich aus.

Der Abschnitt II (Befunde für Festzuschüsse) des Heil- und Kostenplans stellt die Grundlage für die spätere Berechnung der Festzuschüsse durch die Krankenkasse dar. Hier muss der Zahnarzt alle Befund-Nummern nennen, die gemäß den Festzuschuss-Richtlinien für die geplante Behandlung ausschlaggebend sind.

Mit dem Abschnitt III (Kostenplanung) erhält der Patient einen Überblick über die voraussichtlichen Behandlungskosten. Sie setzen sich aus dem zahnärztlichen Honorar und den Material- und Laborkosten zusammen. Je nach geplanter Behandlung berechnet der Zahnarzt sein Honorar nach unterschiedlichen Gebührenverzeichnissen: Für "Kassenleistungen" wird nach dem sog. "Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen" (BEMA) abgerechnet, für die Abrechnung von Privatleistungen ist die "Gebührenordnung für Zahnärzte" (GOZ) maßgeblich. Sind Privatleistungen vorgesehen, erhält der Patient zusätzlich den Teil 2 des Heil- und Kostenplans mit einer ausführlichen Kostenaufstellung.

Zum Zeitpunkt, zu dem der Heil- und Kostenplan zusammengestellt wird, können die Kosten nur geschätzt werden. Ob die tatsächlichen Kosten etwas höher oder niedriger ausfallen, richtet sich nach den individuellen Arbeiten für jeden einzelnen Patienten. Bei größeren Änderungen in der Therapieplanung ist aber die erneute Genehmigung durch die Krankenkasse einzuholen.

In Abschnitt IV (Zuschussfestsetzung) des Heil- und Kostenplans trägt die Krankenkasse alle Festzuschussbeträge ein und vermerkt, in welcher prozentualen Höhe die Festzuschüsse übernommen werden (ohne Bonus 60 Prozent, mit Bonus 70 bzw. 75 Prozent). Wer regelmäßig zum Zahnarzt geht und sein Bonusheft fünf Jahre lang lückenlos führt, der erhält einen Zuschuss von 70 Prozent, nach zehn Jahren sind es 75 Prozent. Ein einmaliges Versäumnis der Untersuchung innerhalb des 10-Jahres-Zeitraums kann folgenlos bleiben. Voraussetzung ist eine ausreichende Begründung gegenüber der Krankenkasse, warum der Patient in dem betreffenden Jahr bzw. Halbjahr nicht zum Zahnarzt gehen konnte. Die Kasse zahlt dann die höheren Festzuschüsse wie bei einem 10 Jahre lückenlos geführten Bonusheft. Fehlt ein Eintrag im Bonusheft, weil Patienten ohne besonderen Grund nicht zur Untersuchung waren, gilt die Bonusregelung nicht mehr. Ein Anspruch auf einen Bonus besteht dann erst wieder, wenn die Kontrolltermine der vergangenen fünf Jahre lückenlos nachgewiesen werden können. Härtefallpatienten haben Anspruch darauf, die Regelversorgung ohne Zuzahlung zu erhalten und bekommen deshalb einen Zuschuss von 100 Prozent.

Nach Bewilligung der Festzuschüsse erhält der Zahnarzt den Heil- und Kostenplan zurück, und die Behandlung kann beginnen. Die Zusage der Krankenkasse ist ein halbes Jahr gültig, innerhalb dieser Zeit muss der Zahnersatz eingegliedert sein.

In Abschnitt V (Rechnungsbeträge) trägt der Zahnarzt nach Abschluss der Behandlung die tatsächlich angefallenen Kosten, den Gesamtzuschuss der Krankenkasse und den verbleibenden Versichertenanteil ein. Zudem gibt er das Datum an, wann der Zahnersatz eingegliedert wurde sowie den Herstellungsort bzw. das Herstellungsland des Zahnersatzes. Anschließend bestätigt er mit Datum und Unterschrift, dass der Zahnersatz in der vorgesehenen Weise eingegliedert wurde. Diese Angaben dienen der Abrechnung der Festzuschüsse mit der Krankenkasse. Der Patient erhält vom Zahnarzt zusätzlich eine Rechnung über seinen Eigenanteil.

Heil- und Kostenplan, Teil 2

Teil 2 des Plans (auch Anlage zum HKP genannt) wurde zum 1. Juli 2005 eingeführt. Er ist für den Patienten bestimmt und dient dazu, ihm größtmögliche Klarheit über die Kosten zu verschaffen. Der Zahnarzt füllt Teil 2 nur dann aus, wenn der Patient eine von der Regelversorgung abweichende Behandlung (gleich- oder andersartigen Zahnersatz) wünscht. Also immer dann, wenn Leistungen geplant sind, die nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte abgerechnet werden.

Der obere Abschnitt des Formulars zeigt die Kostenaufstellung der geplanten Zahnersatzversorgung. Damit erhält der Patient genaue und verständliche Informationen über die voraussichtlichen Gesamtkosten, die Zuschüsse der Krankenkasse und seinen Eigenanteil.

Damit der Versicherte auch über mögliche Alternativen zur geplanten Versorgung Bescheid weiß, trägt der Zahnarzt im unteren Abschnitt des Formulars zusätzlich auch die Kosten ein, die bei der Wahl der entsprechenden Regelversorgung anfallen würden. Damit kann der Patient direkt vergleichen, wie viel er bei der tatsächlich geplanten Versorgung zuzahlen muss, und wie viel er bei der Wahl der Regelversorgung zu zahlen hätte.

Ein Video der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung erklärt anschaulich den Ablauf einer Zahnersatzbehandlung - von der Diagnose bis zur Abrechnung:

Quelle und weitere Informationen

  1. Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung